允许继续进行关于 Medicare Advantage 计划使用 AI 的诉讼

快速阅读: 据《JD Supra》称，明尼苏达州联邦地区法院允许原告继续对医疗保险优势组织（MAO）的集体诉讼，指控其不当使用AI算法决定保险覆盖。法院认为，《医疗保险法》并未预设涉及AI使用的合同违约和隐含诚信条款违约索赔。此案强调了AI在保险领域的法律复杂性，敦促保险行业调整AI使用及相关政策，以应对不断变化的法律环境和责任风险。

明尼苏达州联邦地区法院裁定，原告可以继续进行针对医疗保险优势组织（MAO）的拟议集体诉讼，以挑战其涉嫌使用人工智能（AI）算法作出保险覆盖决定的行为。尽管2025年2月13日的命令驳回了大多数原告基于《医疗保险法》被预设为无效的州普通法和法定索赔，但该命令（1）认定《医疗保险法》并未预设涉及AI使用的合同违约和隐含诚信公平交易条款违约索赔，（2）基于争议事实豁免了《医疗保险法》要求的行政补救措施的穷尽。这一命令是联邦法院在审查《医疗保险法》下联邦预设限制时日益增长的趋势的一部分。然而，本案中，法院通过将福利最终拒绝与原告指控MAO不一致地使用AI的行为分开，避免了《医疗保险法》的预设。因此，法院为其他寻求规避《医疗保险法》预设的私人原告和政府诉讼方打开了大门，前提是他们仅挑战AI的使用是否符合MAO的合同约定。

案例概要

在Gene B. Lokken遗产等人诉UnitedHealth Group, Inc.等人一案中，United Health Group, Inc.、UnitedHealthcare, Inc.和naviHealth, Inc.（统称UHC）的医疗保险优势会员提起了一项集体诉讼。他们声称UHC使用了AI程序nH Predict不当拒绝他们的后期护理索赔。原告的诉状声称，UHC使用nH Predict来代替医生，根据比较特定患者与类似患者的状况来估算所需后期护理的数量，而不考虑治疗医生的建议。这些原告根据州法律理论提出了七项诉讼原因，包括合同违约、隐含诚信公平交易条款违约、不当得利、保险欺诈、疏忽、不公平和误导性保险行为以及不公平竞争。UHC提出动议，要求驳回原告的索赔，理由是（1）由于原告未能穷尽行政救济而缺乏管辖权，以及（2）基于预设理论未能陈述可获救济的主张。

法院首先评估了原告是否因未穷尽行政上诉程序而缺乏管辖权。鉴于原告的索赔源于福利拒绝，法院认为这些索赔受——但未能满足——穷尽要求。然而，基于原告关于UHC拒绝系统和上诉过程中的做法的指控，法院认为由于原告对不可弥补伤害和穷尽无用性的指控，适当豁免穷尽是合理的。法院接下来评估了《医疗保险法》是否预设了原告的州法律索赔。《医疗保险法》的预设条款规定，它取代了MAO在医疗保险优势计划下提供的医疗保险优势计划下的任何州法律或法规。在法院看来，《医疗保险法》只预设了与《医疗保险法》管理相同主题的州法律或法规，或者以其他方式阻碍《医疗保险法》标准的目的。根据这一解释，法院允许合同违约和隐含诚信公平交易条款违约的普通法索赔继续进行，因为这些索赔只需要法院审查UHC的保险文件以确定UHC是否遵循了自己的书面文件。更具体地说，法院引用了UHC保险文件中的表述，描述了索赔决定是由“临床服务人员”和“医生”做出的，并没有提到AI。法院认为，依据合同基本原则，只需调查UHC是否“遵循了自己的书面文件”。法院驳回了其余的普通法索赔，因为这将需要法院分析《医疗保险法》所涵盖的主题问题（例如，评估被覆盖的福利并确认覆盖决定的合理性）。同样，法院驳回了所有法定索赔，因为法院认为这些索赔不仅仅是补充《医疗保险法》的联邦标准。

关键点

尽管仍处于早期阶段，此案展示了AI在保险运营和决策中的复杂法律框架。在某些情况下，这个法律框架早于AI的使用，因此并非专门针对AI设计。然而，越来越多的联邦和州立法机构和机构正在颁布针对保险领域AI的法律、法规和咨询指导。随着联邦和州层面的法律框架以及因此产生的责任风险持续演变，鼓励保险行业监管实体及供应商继续调整其AI使用、合规政策和程序、合同义务以及保险单文件中的表述，以预见并缓解这种风险。

(以上内容均由Ai生成)