医生主导的科技公司使用 AI 来对抗药物拒绝并增强上诉

快速阅读: 据《美国管理式医疗杂志》最新报道，药品理赔被拒率攀升，影响患者治疗和医疗体系。专家建议用AI技术辅助处理拒赔，提高效率和结果质量，减轻医护人员负担，确保患者获适当治疗。

药品被拒率攀升，阻碍了数百万患者的治疗，同时也加重了本已紧张的医疗服务体系和医院工作人员的负担。根据Komodo Health的数据，从2018年至2024年，药品理赔被拒率增加了16%，这一趋势逆转了之前下降的局面，对糖尿病、哮喘、血栓等慢性病患者获取基础药物的机会造成了严重影响。药品理赔被拒最初在2016年至2018年间有所减少，但随后数据显示拒赔率开始上升。这些被拒现象反映出了医院、制药公司及药品福利管理机构（PBMs）之间存在的更深层次的系统性问题，例如渐进疗法等做法往往与临床指南存在冲突。

《美国医疗管理杂志》（AJMC）采访了相关领域的专家，探讨如何应对这些变化，并通过实施人工智能（AI）来减轻服务提供者在面对不断增多的拒赔和事先批准时的压力，同时确保患者能够得到妥善的治疗。以下内容经过轻微编辑；字幕为自动生成。

阿里夫·纳图博士，Komodo Health的首席执行官兼联合创始人：毫无疑问，我们注意到即使是常用药物的拒赔率也在上升。例如，在品牌药方面，像Eliquis（阿哌沙班，百时美施贵宝与辉瑞合作开发的产品）这样的药物，它们的拒赔与PBMs与制药公司之间的更大规模合同紧密相关。阿里夫·纳图博士，Komodo Health患者记录数据显示，从2018年至2024年，理赔被拒率增加了16%。在此期间，由于制药公司与PBMs之间的某些合同安排，许多患者被迫更换治疗方案。这类情况实际上迫使患者选择不同的治疗路径，那么真正的问题在于，患者是否获得了最佳的标准护理？或者因为这种转换，患者是否感到疗效变差？大量研究表明，并非所有这些转换都符合患者的最大利益，反而更倾向于满足经济利益的需求。哮喘、过敏、糖尿病、甲状旁腺功能减退症和血栓相关的专利药和仿制药是最常被拒赔的类别。对我们而言，问题始终在于，当我们观察到大规模现象时，我们能否追踪结果并检查这些患者是否有更好的生存率或死亡率影响，或者由于转换导致他们的状况变得更糟？目前正在进行大量研究，即便仅是审视这些拒赔本身，也能揭示出当我们遇到大规模转换时，仍有许多工作需要完成。

被拒理赔率的增长不仅影响了医生的工作效率，还影响了患者的疾病管理和治疗效果。克里斯托弗·戈德博士，西奈山医院内科医生：临床方面，我们试图启动的治疗延迟或已有的治疗中断——无论是现有药物被拒，还是药物转换——都会导致这些医疗状况管理不当。这可能使症状恶化，并可能引发本可避免的并发症，或是导致不必要的急诊或门诊访问次数增加。克里斯托弗·戈德博士，西奈山医院

财务上，如果患者面临更高的成本，无论是层级定价还是推荐药物所需的自付费用，显然这会增加患者的经济负担。如果患者不得不支付更高的费用，而他们无力承担时，他们可能会减少用药量或以低于最优剂量服用药物，以此来延长药品使用周期并降低使用频率。再次强调，这只会加剧患者病情管理不当的问题，使其并发症的风险进一步提高。我认为，拒绝、事先批准以及保险背后的初衷可能是为了降低短期成本，但实际上，治疗延迟或中断可能会因为可预防的并发症以及更频繁的急诊和初级保健办公室访问而导致成本增加。

由医生主导的技术公司，如Komodo Health和SmarterDx，致力于利用数据和AI来识别并解决因不断增长的拒赔趋势所带来的障碍。迈克尔·高博士，一位从医生转型为健康科技企业家，同时也是SmarterDx的联合创始人：我们的软件运作方式是，当医生收到拒赔通知时，他们只需上传文件，通过非常安全且加密的方式，我们可以提取相关信息，并高效地生成基于证据的支持材料，否则医生或上诉专家可能需要手动撰写。因此，我们的客户确实报告了三个独立的好处。迈克尔·高博士，SmarterDx

首先，正如你所料想的那样，“哇，这以前需要我花两个小时，现在只需要十分钟，因为它都已经准备好了，我只是稍作修改。” 对于许多医院而言，过去发生的情况是他们甚至没有足够的人手来处理所有的潜在拒赔案例。因此，历史上，他们可能会按照拒赔金额从高到低排序，最高金额的案件优先处理，最低金额的案件则放在最后。在最后的部分，你可能会遇到金额仅为1000美元或2000美元的拒赔案件，或者根本没有人为其辩护，因为单纯缺乏时间，答复窗口就关闭了。默认情况下，未处理的拒赔意味着没有支付。有了这项技术，现在人们能够处理他们的整个拒赔清单。其次，对于那些高额案件，值得花费一个小时甚至两个小时去处理一个可能涉及5万或10万美元赔偿的案件。事实证明，修改文章比从头开始撰写要容易得多。更重要的是，这通常会带来更好的结果，因为你花更多时间构建论据，而不是到处寻找实验室数据并在信件中复制粘贴。至少从主观角度来看，我们的一些客户告诉我们：“我们觉得自己的工作产出质量也提升了。” 我认为这一点至关重要，因为许多人将AI等同于自动化。但显然，AI不仅仅能比我更快地下棋，它还能下得更好。能够不完全依赖自动化工具，而是用这些工具增强员工的能力，实际上可以带来更好的输出和更精准的结果，而不仅仅局限于节省时间。

由医生引领的技术公司，例如Komodo Health和SmarterDx，正致力于运用数据与人工智能，识别并解决因拒赔率持续攀升而产生的种种障碍。迈克尔·高博士，这位曾从医而后转型成为健康科技企业家的人物，同时也是SmarterDx的联合创始人，指出该公司的软件运行机制为：一旦医生接收到拒赔通知，只需上传文档，借助高度安全且加密的连接，系统即可提取关键信息，并快速生成基于证据的反驳材料，否则医生或上诉专家需手动完成这部分工作。因此，客户反馈显示了三大显著优势。

首要的是，正如预期所见，“哇！这个过程以往耗时两小时，现在只需十分钟，因为一切都已准备就绪，我只需稍作调整。” 在许多医疗机构里，过去的情况是，他们甚至无法调配足够人手来处理所有潜在的拒赔案例。因此，传统做法通常是依据拒赔金额高低排序，金额最高的案件优先处理，金额最低的则排在最后。在后半部分，你会看到一些仅价值一千美元或两千美元的小额拒赔，由于时间紧迫，无人处理，最终答复窗口关闭。默认情况下，未处理的拒赔意味着无补偿。然而，随着这项技术的应用，如今人们能够全面应对所有拒赔事项。其次，针对高额案件，尽管可能耗费一至两个钟头来处理一个可能涉及五万或十万美金赔偿的案件，事实表明，修改文档比从零开始撰写要简单得多。更重要的是，这样做通常能取得更佳成果，因为你投入更多精力构建论据，而非四处搜寻实验室数据并直接复制粘贴。至少从主观感受上讲，部分客户表示：“我们认为自己工作的输出质量得到了提升。” 这一点尤为重要，因为许多人将AI视为自动化工具。然而，AI的作用远不止于此，它不仅能比我更快地完成任务，还能做得更好。通过不完全依赖自动化，而是利用这些工具增强员工能力，实际上可以实现更高质量和更精确的输出，而不仅仅是节约时间。

(以上内容均由Ai生成)